我輪崗到呼吸科第一個禮拜，遇到一個大口吐血的門診病人。她從門診被轉到急診，
查來查去，我們懷疑病灶并不在肺部。正準備給她做肺部穿刺，一個意外發生了。
01?小芳是因為咳嗽、咳痰來看呼吸科門診的。這個季節流感、支氣管炎的患者挺多。
小芳來的時候看上去沒有任何發生危急重癥的征兆，和普通就診的支氣管炎患者沒有兩樣。
老師問完病史，常規拿聽診器放在小芳胸前進行聽診。這時，小芳忽然打斷了老師的聽診。
她說自己喉嚨很癢，想要咳嗽。老師還未將聽診器完全收回，小芳就出現了連續劇烈咳嗽。
一瞬間，小芳咳出大量鮮血，鮮血濺到對面毫無防備的我和老師身上。
她看到自己咳出了大量鮮血，可能是緊張，也可能是暈血，竟然一下子暈了過去。
由于事情發生在醫院診區內，我的呼救馬上得到了響應。搶救車很快推進了診室。
急診科醫生帶了氣管插管和呼吸球囊等搶救設備過來。
好在小芳的血壓、呼吸和脈搏等生命體征還算平穩。大約 1 分鐘，
小芳緩緩地睜開了眼睛。盡管小芳神智已恢復正常，但我們絲毫不敢怠慢。
從小芳咳出的血量判斷，應該超過了 100 毫升。這種咯血量不能稱之為大咯血，
若不緊急處理，可能很快發展為大咯血，威脅生命。小芳看上去非常緊張，
她估計沒料到自己的病會出現咯血如此嚴重的癥狀。我們立即扶著小芳躺到推車上。
為了防止血塊引起氣管的窒息，我們讓小芳把頭偏向一側。
大家以最快的速度給小芳上了氧氣，開通了吊針輸液。
小芳被送到了急診科搶救室繼續觀察治療。萬分幸運的是：接下來，小芳的病情平穩，
沒有再出現咯血。小芳蒼白的臉色逐漸恢復了紅潤。她問我們為什么自己會咯血？
她還問我們她的病情嚴不嚴重？會不會死？我們告訴她，咯血最常見的原因為支氣管擴張，
肺結核，肺炎。其實還有肺癌也是咯血的常見原因，我們沒有告訴小芳。
原因主要是小芳這么年輕，又沒有抽煙病史，肺癌的可能性非常小。另外，
咯血的治療措施中很重要的一條就是要避免患者的精神緊張。
我們不想讓小芳聽到癌癥這兩個可怕的字，以免引起她的緊張情緒。肺結核一般會出現消瘦，
盜汗，手心和腳心午后潮熱等結核中毒癥狀。小芳從未接觸過結核患者，
也沒有上述結核中毒癥狀，估計可能性不大。會不會是支氣管擴張？
支氣管擴張一般有反復支氣管感染，長期咳濃痰。小芳的咳嗽是最近才出現，
而且咳痰不太多，所以支氣管擴張的可能性也不太大。那最后只剩下肺炎。但小芳沒有發燒，
似乎又不太符合常理。「趁著小芳目前病情穩定，趕緊行肺部 CT 檢查。」
呼吸科老師會診后果斷提出了下一步診療措施建議。
小芳被緊急送去行急診肺部 CT 檢查。02CT 結果出乎所有人的意料。
小芳的肺部發現了兩個包塊，高度懷疑肺部腫瘤。這兩個包塊分別位于小芳的兩側肺的下部，
呈圓球形，邊緣不規則，和肺癌的影像學表現非常契合。我們告訴小芳肺部發現了腫塊，
需要住院治療。小芳說要和家里商量一下。她的家在另一個省份，
父母親和急診科醫生通電話后，同意小芳盡快住院診治。小芳的男友幫她辦好住院手續，
她被收到我正在輪科的呼吸科。老師召集科里醫生開了疑難病例討論會。
大家都發表了不同意見。觀點主要分為兩派：一派認為腫塊不一定是惡性腫瘤，
有可能是結核或炎性病變。這也是我希望的。有的醫生則認為肺癌的可能性大。
老師也傾向于是肺癌，而且提出有可能是轉移癌。肺的血供相當豐富，
其他部位的癌癥容易通過血流轉移到肺，也就是醫學上常提到的血行轉移。
很多癌癥都容易轉移到肺部，比如腸癌、肝癌和胃癌等。癌癥除了容易轉移到肺以外，
還可能轉移到腦部和骨骼。老師指示要盡快完善頭部、肝臟和骨骼等部位的 CT 檢查。
還要完善子宮和卵巢的 B 超檢查，排查這些部位的原發腫瘤和轉移病灶。
小芳再次被推到了 CT 室和 B 超室檢查。因為怕檢查的途中再次出血，
我全程陪著小芳進行檢查。她還是比較焦慮。小芳的男朋友不停地安慰著她。
我也不愿意相信小芳運氣會那么差，獨獨她碰上了癌癥。看得出，她是一個愛漂亮的女孩，
頭發用粉色的發帶扎了一個很漂亮的造型。正是花季的年齡，若真的是癌，
化療和放療幾個療程下來，小芳的那一頭秀發多半將不復存在。
愛美年輕的女孩子誰能接受這種打擊啊！我在心里為小芳默默祈禱。
祈禱小芳的肺部腫塊千萬不要是個惡性的東西。?CT 檢查結果顯示，
小芳的頭部、肝臟和骨骼均沒有問題。B 超結果也顯示小芳的子宮和卵巢沒有發現問題。
我松了一口氣。接下來就要排除胃腸道的腫瘤。這需要做胃腸鏡來排除。我們告訴小芳，
胃鏡需要在禁食的情況下把一根前端帶有鏡子和光源的管子從口腔插入胃部，
醫生可以通過類似電視機屏幕來看到胃部的情況。腸鏡檢查和胃鏡是一樣的原理，
只不過是入口換成了肛門。小芳害怕胃腸鏡檢查會引起疼痛，希望采用別的方法檢查。
我們告訴她，其他檢查對胃腸道的檢查都沒有胃腸鏡準確和直觀。而且，現在有無痛胃腸鏡，
可以通過打麻藥的方法減少疼痛，做的過程就像睡覺一樣舒服。我們勸說小芳要抓住時機，
趕緊做決定。小芳目前的咯血已經暫時穩定，若是再次出現咯血，胃鏡就不適宜做了。
小芳的男朋友也對小芳進行了勸說。可能是男朋友的勸說起了效，
小芳最終還是同意了行胃腸鏡檢查。因為小芳的情況比較特殊，
我們特意和消化內科約了經驗最豐富的內鏡醫生。值得慶幸的是檢查很順利，結果也很好。
除了輕微的胃炎外，小芳的胃腸道黏膜都非常光滑，沒發現任何腫塊。
小芳的診斷和治療一下子又陷入了僵局。03科里再次組織討論。
大部分醫生都認為小芳肺部腫塊可能僅僅是個良性病變。
甚至有個別醫生提出了讓小芳暫時回家觀察，定期復查的建議。老師還是堅持自己的看法，
說憑直覺還是覺得像惡性轉移癌。老師建議接下來行肺組織活檢。
由于腫塊的位置不適宜于用支纖維鏡取組織活檢，只能使用經皮肺組織穿刺活檢。
經皮肺組織穿刺活檢是用一根長針在 CT 引導下從皮膚穿到肺里的腫塊上，
取組織下來切片進行病理檢查。病理檢查可以最后一錘定音，
明確小芳肺部腫塊到底是良性還是惡性。但活檢穿刺為有創傷的檢查，有一定的風險。
我其實很反感老師的方案。小芳夠可憐的，也夠折騰的，有必要再次折騰么？她還是個學生，
做了那么多檢查，花了那么多錢，還耽誤了學業，最終可能也折騰不出個結果。
況且做的檢查沒有證據證明小芳肺上的腫塊是惡性腫瘤。
我不明白老師為什么僅憑直覺就要人家做有創的檢查。但我只是個實習生，
也只能按老師的指示找小芳談話和簽署同意書。
芳和家人聽我告知肺穿刺活檢可以導致血胸、氣胸、感染、損傷神經、穿刺不成功等風險時，
堅決不同意穿刺。這其實就是我想看到的結果。我把情況反饋給老師。
沒想到老師并沒有責怪我，而是親自上陣和小芳及家人談話，簽署了同意書。
肺穿刺活檢安排在第二天的下午進行。04第二天早上查房的時候，小芳忽然告訴我們，
她下面有點點流血。我們問她，是不是來月經了？小芳告訴我們，應該不是月經，
現在離月經期還有一段時間。查完房，我們正在商討到底是先請婦產科會診還是先做活檢。
小芳的男朋友慌慌張張地跑到辦公室喊我們。小芳陰道流血明顯增多，
一下子就浸濕了 1 塊衛生巾。肺穿刺活檢只好取消。老師要我們趕緊喊婦產科會診。
婦產科會診的老師采用紗布填塞止血，出血暫時止住了。
老師接著仔細看了小芳的子宮和卵巢 B 超結果，
建議我們查 HCG（絨毛膜促性腺激素）。
我們開始認為檢測 HCG 只不過是婦產科會診的例行常規建議。
但 HCG 結果一出來卻嚇了我們一跳。
未絕經女性 HCG 正常值參考范圍為 0-5 U/L，